問診票フォーム｜神戸・三宮の柴田エイジングケア・美容クリニック

*お名前（姓・名）

*フリガナ（セイ・メイ）

*当院は初めてですか？

初めて

２回以上

第一希望日時

第二希望日時

第三希望日時

*性別

女性

男性

*ご職業

※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。

*メールアドレスPC

*メールアドレスPC(確認)

*メールアドレス：携帯

*メールアドレス：携帯(確認)

*「柴田エイジングケア・美容クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか？

封書

メール

受け取らない

*郵便番号（記号無しで続けてご入力ください。例：1110000)

*住所１（例：兵庫県神戸市中央区）

*住所２（例：八幡通4丁目1）

*電話番号：携帯

*電話番号(※自宅電話番号がない方は『電話番号：携帯』をもう一度ご記入ください。)

*こちらからお電話でご連絡を差し上げる場合、クリニック名を出しても宜しいでしょうか？

はい

いいえ

*年齢

歳

身長(cm)

cm

体重(kg)

Kg

*生年月日

元号

年

月

日

1)ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください。

※詳細を以下にご入力ください

記入例)
表情によらないシワ：ほうれい線
脂肪溶解：二の腕

上記ご相談内容の中で時にご相談されたい内容をご回答ください。

1番

2番

3番

2)ご希望の治療があればご記入ください。

*3) 顔への注射は抵抗がありますか？

はい

いいえ

*4) 痛みには弱いですか？

強い

普通

弱い

非常に弱い

*5) プラセンタに抵抗はありますか？

はい

いいえ

5) の問いの回答理由は何ですか？

*6) 線維芽細胞増殖因子・その他のお薬には抵抗がありますか？

はい

いいえ

6) の問いの回答理由は何ですか？

7)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。

※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

※何かのアレルギーがあれば品名・薬品名などを書いて下さい。
赤みやかゆみ・湿疹が出やすい方はよく出る部位を記入して下さい。

*8) 化粧品によくかぶれますか？

はい

いいえ

※8)で「はい」と答えた方は、何でかぶれましたか？

※8)で「はい」と答えた方は、下記もご回答ください

※8)で「はい」と答え方は、どのような症状が出ましたか？

9) 局所麻酔のアレルギーはありますか？（歯医者さんの麻酔で気分が悪くなったことはありますか？）

はい

いいえ

※9)で「はい」と答え方は、どのような症状が出ましたか？

*10) 傷が残りやすかったり盛り上がる体質（ケロイド体質）ですか？

はい

いいえ

*11) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか？

はい

いいえ

※11)で「はい」と答え方は、詳細をご記入ください。

ピルを飲まれている方は服用目的をお書きください

*12) タバコは吸われますか？

はい

いいえ

※12)で「はい」と答え方は、1日に何本ぐらい吸われますか？

*13) 今までに下記の病気にかかったことがありますか

はい

いいえ

※子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ(直径)・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いて下さい。
※癌にチェックされた方は、部位・手術歴・転移の有無など詳しく書いて下さい。

14) 現在妊娠中ですか？

はい

いいえ

15) 現在授乳中ですか？

はい

いいえ

16) 今回、当院は何を見てご来院いただきましたか？[ご回答にご協力ください]

※検索をされた方は、検索語句をご入力ください。
※ご紹介された方は、ご紹介者のお名前をご入力ください

17) 当院を選んでいただいた決め手は何ですか？

18) 当院以外でお受けになられた治療はありますか？

※レチノイン酸やピーリングをされた方は、濃度をご記入ください。
※レーザー治療をされた方は、種類をご記入ください。
※その他の治療を受けられた方は、下記にご記入ください。

治療（ 1 ）

治療名（ 1 ）

治療部位（ 1 ）

治療時期（ 1 ）

年

月

クリニック名（ 1 ）

トラブル・効果（ 1 ）

治療履歴を追加
+
-

20) 趣味は何ですか？

21）好きな食べ物は？

22) 好きな飲み物は？

日	月	火	水	木	金	土
-	-	-	1	2	3	4
5	6	7	8	9	10	11
12	13	14	15	16	17	18
19	20	21	22	23	24	25
26	27	28	29	30	31	-

日	月	火	水	木	金	土
-	-	-	-	-	-	1
2	3	4	5	6	7	8
9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22
23	24	25	26	27	28	29
30	31	-	-	-	-	-

日	月	火	水	木	金	土
-	-	-	-	-	-	1
2	3	4	5	6	7	8
9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22
23	24	25	26	27	28	29
30	31	-	-	-	-	-

日	月	火	水	木	金	土
-	-	-	-	-	-	1
2	3	4	5	6	7	8
9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22
23	24	25	26	27	28	29
30	31	-	-	-	-	-

問診票フォーム

・休診日：学会などで変動します。 カレンダーをご覧ください。 ・診療時間：12:00～14:00・15:00～19:30 ＊土日・祝日も診療しています！

・休診日：学会などで変動します。
・診療時間：12:00～14:00・15:00～19:30

＊土日・祝日も診療しています！

日	月	火	水	木	金	土
-	-	-	-	-	-	1
2	3	4	5	6	7	8
9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22
23	24	25	26	27	28	29
30	31	-	-	-	-	-